今月の予定：
２日 雑誌取材「Visionと戦略」編集部 エス・アンド・エスクリエイティブ社
４日 雑誌取材「Primary Care Physicians(PCP)」編集部 エルゼビア ジャパン社
３１日（火曜日）
きょうで平成２０年度が終わり、あすから新しい年度に入ります。そして明日は新入社式です。明輝会で何人が入社式に臨むのか知りませんが、ハツラツとした新人に何かはなむけの言葉をかけてあげなければと思っています。
ところで、内村川上内科のホームページの中に在宅・訪問診療のご案内というコーナーがありますが、ここの内容充実を図りました。在宅医療が具体的にわかるのではないかと思います。実際の費用なども図表に示しましたのでわかりやすいです。今後も少しずつホームページの内容を変更・加筆していきます。
３０日（月曜日）
きょうの外来の多いのには参りました。やっと一区切りつけて、院長室に入ったのが１時半を過ぎていました。腹が減って低血糖症状が出たことと、今食べないと昼飯抜きで午後の仕事に突入かと心配で外来の仕事を中途で投げ出してしまったというのが本当のところです。10分で食事を食べて、やり残したカルテ整理と家族への病状説明、いわゆるムンテラを済ませて午後２時からの訪問診療に出かけました。エコー検査の飛び込みが多くて、生命保険の審査３件、救急搬入も２件あって中身の濃すぎる外来診療でありました。
夜は今年度最後の鹿児島市医師会の支部会に出席しました。改めて医療崩壊の実情を知りました。ものすごく怖い状況がすぐそこまで来ていることをどれだけの国民が知っているのでしょうかという内容の話がいくつも出てきました。
私のきょうの昼間のようなハードな仕事をいつまでつづけられるだろうかという不安もたぶん医療崩壊の一現象だと思います（ちょっとオーバーかな）。なぜならば、今のように時間に追われて朝から夕方まで働いたことはありません。自分の20才台、30才台もかなり忙しく働きましたが、息抜きをできる余裕がありました。治療で迷ったら本で調べたり、上の先生に相談したりと立ち止まる時間がありました。しかし、今は患者さんを目の前に座らせて即決即断が原則で、ひたすら患者さんの診察をこなしているという状況です。トイレに行くのもままならないときもあります。さすがにきょうは昼休みに面会を求めるMRさんをすべて断りました。それでやっと30分間くらい昼休みを確保できました。
２７日（金曜日）
年度末のため今月中に済ますべきことがいろいろとあります。書類もですが、MRさんからこの薬を注文してくださいなんて都合のよいものもあります。いずれ使うものだからお人好しとは思いますが、３月の伝票で少しばかり発注した薬もありました。また、あまりに押しが強いMRさんがおられてこちらが閉口してしまうこともあります。
ところで、薬の情報を定期的にくれるMRさんとは週３回、つまり月曜日、火曜日、木曜日の昼休みにだけ会うことにしていますが、もう少し有意義な面会方法はないものかと考えてしまいます。だいたい毎回３人しか会わないという人数制限をしておりますが、中には時間を割いて損したなと思える場合があるので事前に面会目的をチェックしてその中から会いたいMRさんだけに会うというのはダメかなあと思っています。これは好き嫌いが出てしまうので不公平になるかもしれませんが、ゆとりのない今の私には現実的に有効な策ではないかと思うのですが。
２６日（木曜日）
訪問診療の途中、大河ドラマ「篤姫」のロケがおこなわれた磯山公園の近くを通ったのでロケ地のサクラを見たかったけれども時間がないため磯山公園駐車場のサクラを一目見て満足することにしました。ここのサクラもすばらしい。思わずiPhoneを取り出し、パチりパチりと写し、このつぶやき用の写真をメールでパソコンに送りました。それが下の写真です。訪問診療はフィールドワークです。世間を走り回って季節を肌で感じ感動できます。ある面息抜きのできる楽しい仕事ではないかと思います。
２５日（水曜日）
今月２日に取材を受けた「Visionと戦略」が発行されました。当明輝会が４ページにわたって紹介されています。このホームページのトップにある「お知らせ」から読むことができます。
２４日（火曜日）
WBCの優勝戦、日本対韓国、が放映されているためか、きょうの午前の外来診療はゆったり。国民の多くが野球を観戦していたのだと思います。昼休みの待ち合い室のスナップ写真ですが、副院長と臨床放射線技師、遠くに受付女性が写っています。ちょうど終盤で１点差で日本が逃げ切れるかという優勝ムードが漂っていましたが、このあと韓国に追いつかれ、延長戦になりました。このときが午後２時観戦したい気持ちを振り切って午後の訪問診療に出かけました。クルマの中でイチローが勝利打を打ちみごと優勝。訪問診療先でもWBCのことを自ら話しだす患者さんとまったく無縁の患者さんといましたが、これは重度の認知症とほぼパラレルな関係がありそうです。
２３日（月曜日）
忙しい１日でした。最後の５０人目の外来患者を診終わったのは１８時を回っていました。昨日も金曜日の春分の日も私は当番で仕事をしたのでずっと連日休みなしだったこともあり、ずっしりと疲労が乗っかった感じです。また、ここ数日間、９６才になる在宅のおばあちゃんが血圧が低くて入院させようかどうしようかこちらも気になっています。ご本人は入院したくないと口に出して言いますが、家族は点滴やポンプも気になって入院させてもらえないかと言われます。私は最悪の場合は在宅で看取ってあげたいと思いつつ、何とか今の危機的状態を脱しないか治療を続けております。
さて、暖かくなり一気にサクラが咲き誇っています。シャッターチャンスがなかなかないので、私の自宅庭のサクラを撮ってみました。花が咲いていますが、だいぶ花の数が少なく思えます。まだまだ満開ではないようです。
２１日（土曜日）
おとといからいろいろありましてつぶやきを書いてもアップできませんでした。いろいろとはインターネットの技術的な事なのでここではもうこれ以上書きませんが、土曜の朝、クリニックに来てすぐに解決しました。
さて、当ホームページへのアクセスについてグーグル解析してみました。結果、面白い事実をいくつか知り、びっくりしています。毎日のアクセス数は１００ちょっとで、週末に落ち込みます。これは医療機関で見ている閲覧者数が減少するためと思われます。アクセス地域は国内がほとんどですが、カナダとアメリカにそれぞれ２人ずつ閲覧者がいます。恒常的に閲覧しているのかどうかはわかりませんが、２月以来アクセス記録があります。その国内の閲覧者は下の図のように全国にちらばっています。鹿児島県内に閲覧者が多いのは当然ですが、予想以上に全国一円に閲覧者がおられることを知り、ホームページ作りへの力が入ります。国内の地域を詳細に調べてみたのが、２番目の図です。もちろんトップが鹿児島。以下、大阪、淀川と関西地域が続き、４位が霞ヶ関です。政策の中心である霞ヶ関に閲覧者がおられるとはうかつなことは書けませんが、書いたことが何らかの影響をするかもしれません。
１８日（水曜日）
クリニック周囲がどんどん変わっていきます。デイケアかがやきの前の土地は造成整地中。クリニックの北側は県道が拡張され両サイドの家々は順次壊されています。
この地域に住む老夫婦の患者さんがいますが、お二人とも最近不眠を訴え、血圧が上がっています。聞くと、近々引っ越して行かなければならなくて、どんな家に移るか悩んでおられるようです。今住んでいる家は庭付きの一軒家ですが、今度はマンションの部屋を買いたいと考えているそうです。しかし、吉野台地には適する物件がないらしく、かといって吉野台地を離れたくないと思っているそうです。その一番の理由は当院から離れたくない、医療に対する不安です。
それならばと、高専賃の話をしてみました。すると、とても興味を持たれてすぐにでも入りたいという様子でしたが、まだ空きがありませんのでとあきらめてもらいました。この老夫婦は真剣に老後のことを考えた結果、庭はいらないという結論に達したことは間違いないようでした。
１７日（火曜日）
院外調剤薬局のことを書きます。
まず、
きょう外来に見えた患者さんのことですが、この方は院外処方箋と院内処方箋の区別がまったくわかっておられず、それが大きな理由で治療がうまく進みませんでした。約１年前この７０才になる患者さんはそれまで自分の家に近い産婦人科医院で院内で薬をもらって糖尿病の治療をおこなっていましたが、血糖コントロールが悪くなり、さすがに産婦人科専門の先生が内科での治療を勧めました。そのときの受診記録が残っていますが、その後１年間来院されていません。きょうその理由が院外処方箋だということがわかりました。私が診察して発行した院外処方箋を産婦人科医院の薬局に持って行ったからです。外にある保険調剤薬局に院外処方箋を出して自分の薬をもらうのですよということは説明しました。なかなか理解してもらえず医事課課長にもう一度しくみをわかりやすく説明してもらうことにしました。
つぎに、訪問診療をおこなっている在宅患者さんの家族から薬局の人の対応・態度について今日いろいろと話を伺いました。耳が痛くなる内容でしたが、わたしに話せば何とかなると思われているようでしたが、そうではないことを説明しました。在宅患者さんやその家族は当院と薬局が同一組織と思っておられるようです。もちろん当院と薬局はそれぞれ独立しており、利用可能な薬局は複数あります。私の権限は処方内容を決めるだけで薬局スタッフの管理等はおこなっていないことが一般の方々にはまだまだ知られていないようです。
１６日（月曜日）
今朝は５時に起きてMBCの対キューバ戦を見ました。出勤する７時半ごろには５−０と大差で日本はキューバに勝っていました。試合開始後、キューバの若きピッチャーで160km/h台の速球を投げるチャプマンを侍ジャパンが打ち負かしたときはこのままたぶん勝つなと予感しました。あとで見事勝利したことを知り、キューバは１点も取れなかったのかと不思議に思いました。侍ジャパンにピッチャー陣の気迫が勝ったのでしょう。
さて、訪問診療でグループホームひばりを訪れたとき、小規模多機能ホームひばりの玄関横に面白い看板をみつけ写真を撮らせてもらいました。それが下です。
１３日（金曜日）
本日、グループホームで看取りがありました。ろうけん青空から安心ハウス（小規模多機能ホームの実験的施設）を経てグループホームよしの村に入所していた方です。グループホームに入所してだいぶ経ってから悪性の病気がみつかり、みんなで支えてきました。最期は実にやすらかな死でした。雲の中にすっぽり入った吉野台地から天国に行かれたのでしょう。
１２日（木曜日）
水曜日の夜からずっと近くのガソリンスタンドのことで怒っています。これで３回目。満タンにしてくださいと頼んだのに後で満タンでなかったと気づいたのですが、何でこれくらいのことで自分はいつまでも怒っているのだろう、その場で満タンでないことに気づけばこんなことにならなかったのにと今度は情けなくなって落ち込んでいます。今年１月２３日のつぶやきにもこのガソリンスタンドのことを書いていますが、もう今は個人的にはガソリンスタンドを変えたいです。
アルバイトの人が対応したので満タンにしたつもりが１４リットルで満タンと言ってしまいましたということをきょう聞きましたが、そればかりでなく、社員給油の所で何分も待たして「お待たせてしてすみません。」の一言がないことも不快です。私は夕方の時間がない状況であわただしくセルフで灯油２缶入れ、それから寒い中、時間がなく時計を見ながら、セルフ給油の所で他のお客さんとおしゃべりばかりしているガソリンスタンドスタッフを手を振って呼んでも来ないので一層腹立たしくなりました。
結局、この会社の方針はバイト社員はプロ意識がないからヘラヘラ笑いながら半端な仕事をすることもあるが大目にみてほしいということのようです。私の場合、部下のことで何度もクレームを直接間接言われたことがありますが、組織として改善策をすぐに検討しますと頭を下げてきました。やはり組織として反省して対応策をとることが重要ではないでしょうか。このガソリンスタンドは県内１、２位の優良企業ですから１個人のクレームなんてたいしたことはないと思っているでしょうが、私の診療所のような小さな組織、しかも地元にサービスを提供して成り立っている組織ですから１個人のクレームであっても大きな影響があります。そんな意味でもクレーム対策は重要です。
１１日（水曜日）
つぶやきを書く環境がきょうから変わりました。これまで17インチのディスプレイを持つ、でかいMacBook Proで書いていましたが、これだと持ち運ぶのがたいへんなのでほとんど自宅で書くという習慣になっていましたが、今は下の写真の12インチディスプレイのコンパクトなPowerBookを使って実家で書いています。 5日のつぶやきにも書いたようにこのPowerBookは私が内村内科の院長として働きはじめてすぐに買った（約９年前）ノートパソコンです。クラッシュしたハードディスクをSSDに変えて快適に動いています。今はやりのネットブックではないけれども小さいのでどこにも気軽に持って行ってつぶやきを書くことができそうです。今年のクリスマスのころにはアップルからもVAIO TypeSのような超コンパクトなモバイルノートが出るらしいので、それまではPowerBookにがんばってもらいます。
マックのいいところは古いパソコンでも新しいOSをインストールすると結構速く動くようになることです。ウィンドウズの場合は古いパソコンに新しいOSを入れることがまず不可能です。つまり10年前のパソコンにWindows Vistaをインストールすることはできないということです。
１０日（火曜日）
私の両親は昭和一桁前半ですが、近ごろこの世代の入院が多いなあという印象です。ついこの間までは大正生まれの方々が入院することが多かったように思いますが、昭和生まれの方々がついに80才台に突入したからだと思います。日本人の平均寿命は男性79才、女性86才くらいですから私の印象はある程度当っているのではないでしょうか。そう言えば、ついこの間私の父親も80才を越えたら急に体力に自信がなくなったと言っておりました。また、両親の世代の方々に接すると何かしら親近感が湧いてしまいます。この世代の歴史的社会的背景も知っているので診療もしやすいという印象を持っています。
さて、昼休みに外来スタッフが集まって毎月の話し合いをおこないました。そのときの話題が当院でも運営し始めた福祉有償運送でした。おおむね問題なくスタートしたと思っていましたが、資格を持った人しか患者さんの搬送に携われないので時間のやりくりなど大変なようです。もう少しスタッフを増員できないかと考えているところです。
９日（月曜日）
ちょっと寒い日で冷たい雨に打たれながらの訪問診療でした。人数が６人と少なかったのできょうはひとりひとりとなるべくお話するようにしました。
さて、おとといの土曜日夜、私は午後県医師会で産業医研修を４時間受けたあと、在宅医学会の打ち上げに参加しました。もうみんな盛り上がって気勢があがるほどでした。皆が自分たちの取り組みをまとめて発表することの大切さを実感し、今後も機会があれば発表していきたいと思っていました。
６日（金曜日）
まだまだインフルエンザの患者さんはいます。きょうもA型、B型いずれも陽性者がでました。しかし、外来はそんなに混んでいません。そんな中で外来診療が終わるころ、入院患者さんに胃瘻造設をおこないました。事前の検査では造設術は容易だろうと予想していましたが、またしても固定針の穿刺のところでたいへん手間取ってしまいました。胃粘膜が伸展しすぎて針先が出てこないのです。いろいろ工夫して何とか穿刺できましたが、それまでのプレッシャーというものはすごくて終わったときはびっしょりと汗をかいていました。穿刺に苦労する原因は個体の問題があることは当然ですが、経鼻内視鏡を使うようになって胃内での内視鏡操作がむずかしくなっていることがあります。つまり経鼻内視鏡は細くてやわらかいので伸びてくる胃粘膜を抑えきれないというわけです。それならば太い内視鏡を使ってやればいいじゃないかという声が聞こえてきますが、そのためには従来の内視鏡を使うシステムを構成しなければなりません。そのためには数百万円の投資が必要になるので当院のような小さな診療所では到底無理です。どうしても困難な場合は後方医療機関に紹介することになります。
５日（木曜日）
ホームページにカウンターがないのは、つぶやきを書くという動機を維持できません。これだけの人たちがアクセスしてくれるからと休みを削って書いていますが、カウンターがなくなって私のモチベーションが消えそうです。しかし、なんとかがんばってつぶやいていかないと。
さて、数年前まで使っていたPowerMacG4が奇跡の復活をしました。ハードディスクがクラッシュしたので使用をやめていたのですが、ハードディスクをSSDに変えて再出発しました。SSDはデータのやり取りが速いと聞いていましたが、OSの立ち上がり、アプリの立ち上がり、信じられないほどスピーディーです。今流行のネットブックほど軽くてコンパクトではないけれど、12インチのPowerMacG4はどこにも気軽に持っていけるモバイルブックとして生き返りました。
最後の話題。小牧事務局長からいただいた冬虫夏草酒『金霧島』はロックがうまい。『一どん』ははっきり言ってうまさが私にはわかりませんでした。今は健康指向の『金霧島』にハマりつつあります。冬虫夏草というのは、以前ここでご紹介しましたが、冬は虫の姿をしているが、夏になると草になるという不思議な生物です。実際は『菌』でキノコの仲間です。昆虫などに寄生してその体液を栄養に成長し、本体であるキノコを昆虫の体の外に形成します。世界に1000種類くらいあるそうで、私の患者で癌組織が一時的に消えてかなり延命した方がいました。
４日（水曜日）
雑誌取材では明輝会の沿革、現況、将来のことなど訊かれました。１時間以上の取材でした。４月号のPCPに掲載されるということですが、この雑誌は診療所には広く読まれているらしく、最近は病院の人たちも読んでいるそうです。
日本在宅医学会でポスター発表した内容をPDF書類で公開します。
B-6：「メーリングリストを利用した各職種間・各施設間の連携 ~法人内メールサーバーによる連絡網の構築~
」→●6MB
D-1：「グループホーム入居者を中心にした連携とは~訪問看護の実際を通して考える~
」→●12.1MB
D-2：「新しい「在宅」~高専賃における小規模多機能型居宅介護サービスと連携した在宅医療~」→●468KB, ●1.9MB
最近、飲み干した、幻の焼酎『一どん』
３日（火曜日）
つぶやきの更新にもたつきましたが、サーバーと私のパソコンの同期がやっととれ、順調につぶやきを更新できるようになりました。
周知のことと思いますが、ホームページの骨格はイーデザイン社さん（ここの社長さんは私とマック友達で私の高校の後輩）によって作ってもらいましたが、細部はこれから私たちの手で作っていかなければと思っています。
さて、外来や在宅の癌患者さんが揃って悪くなり、主治医として落ち込みながらも身を引き締めているところです。このうち１人は今年になってから急速な肝機能障害の悪化と肝不全への進行があり、るいそうもみられました。年末までとても元気だったのに１か月で別人になってしまいました。やっと病気を確信できた今は手遅れな状態です。信じられません。大学病院に紹介すべきレアで不幸なケースです。以前から診ているからという理由もですが、去年はこの方の実弟も亡くなり、その方の病気を私がみつけたときはすでに手遅れの進行癌でした。こういった事実があるのでとても気が重たいのです。癌家系という癌遺伝子の活発な血縁のことを改めて考えさせられます。
２日（月曜日）とうとう３月。とうとう移転開業して２年が経過しました。ほんと光陰矢の如し。うかうかしておられません。いろんな意味で成長発展した２年間でしたが、まだまだやりたいことがあります。その一番が常勤医の充実。なんとかもう一人常勤医が見つからないものかと切望します。
きょう昼休み、「Visionと戦略」という雑誌の取材を受けました。あさっては別の取材があります。やっと学会発表がすんでホッとする間もありません。
さて、その発表内容ですが、近々PDF書類でダウンロードできるようにいたします。とりあえず、ポスター発表場に貼られたポスターの写真だけ掲載します。B-6が内村川上内科外来看護部門から外園副主任看護師が「メーリングリストを利用した各職種間・各施設間の連携
~法人内メールサーバーによる連絡網の構築~ 」について発表したポスター。D-1が、よしの訪問看護ステーションから上原副所長が発表した「グループホーム入居者を中心にした連携とは~訪問看護の実際を通して考える~
」というポスター。D-2が私のもので、「新しい「在宅」~高専賃における小規模多機能型居宅介護サービスと連携した在宅医療~」です。
結構、質問がありました。経営上の疑問点など訊いてこられる方が多く、私だけでは返答できない事もありました。わざわざ学会終了後に高専賃や小規模多機能ホーム、内村川上内科を見学に来られた先生もおられました。
