今月の予定：なし
３０日（木曜日）
午前中に５７名の外来受診がありましたが、たぶんここ２，3年の記録だと思います。風邪がはやっているわけではないし、理由がはっきりしませんが、とても外来が混雑しました。こんなときはマイペースに徹して開き直った方がよいのかもしれませんが、待っている患者さんの立場を思うと、つい急いでしまい、アドレナリンがオートクリン状態でした。何とか11時ごろ缶コーヒー１本とトイレ休憩をとらせてもらいました。終わったのは１時半を過ぎていたので２時から病棟回診までゆっくり昼食をとる時間もなく、回診タイムに突入しました。19人の入院患者さんの診察の方がよほど楽でした。つづけて出かけた訪問診療はもっと楽でした。夕方になっても午前中のアドレナリンの放出の影響は続いていて帰宅するまで本調子になりませんでした。大学から来ていただいている非常勤の先生には午後の訪問診療が１人しか予定されていなかったので外来診察をしていただき大変助かりました。
２８日（火曜日）
今週は長く在宅で診ていた患者さんの訪問診療を打ち切られるという事例が二つあり、それぞれ寂しい気持ちになりました。
一人は101才のおばあちゃんでちょっとばかり認知症がみられてなかなか高血圧の薬を飲んでくれない人でしたが、北九州に住む息子さんと同居することになり、引っ越して行きました。最後の訪問診療を昨日しました。元気で長生きしてくださいと声をかけ家を出ました。すると患者さんはわざわざ往診車の横まで歩いてきてお礼を言ってくれました。
もう一人はずっと以前から当院で診ている方ですが、私の父も仕事上よく知っている人でした。いろんな意味で近しくしてきましたが、妻の入所している特別養護老人ホームにあとを追うように入所するとことになりました。
考えてみると、私が当院に来てから９年目になりますが、在宅患者さんが半分以上入れ替わってしまったようです。なかなか在宅で最期まで生活するのは思うほど容易くはないと思います。
２７日（月曜日）
昨日の日曜日は地元御召覧（ごしょらん）公園で開催された『吉野兵六ゆめまつり』を見に出かけました。南国鹿児島にしては肌寒くて風が強い日でありましたが、大勢の人たちが集まっていました。御召覧公園には人をだます狐の退治をした今から400年前に吉野に住んでいた大石兵六の像があります。だから『吉野兵六ゆめまつり』をするに打ってつけの場所なのです。この物語は島津藩の藩政を痛烈に皮肉ったものだと聞いたことがあります。
さて、このまつりは地元同好会や地元社会福祉法人が実行委員会を作って運営しています。医療法人が参加するのは初めてのことだったようですが、明輝会、内村川上内科、デイケアかがやきをアピールする絶好の機会でした。デイケアかがやきからは元気な１１人の利用者がスタッフやそのこどもたちと力を合わせて歌を２曲披露しました。何を歌ったか、写真撮影に夢中で覚えていませんが、老いも若きも一緒というのがほほえましかった。
偶然、きょうの外来に夫婦で参加した患者さんがみえたので舞台の最前列にすわって聞いていましたよと話すと、家に帰っても主人と二人で歌の練習をしましたと教えてくれました。まだまだお元気な二人ですが週１回のデイケアがとても楽しいそうです。介護認定基準が見直されてかなりの人が軽く判定され、これまでのサービスを受けられなくなると聞いています。高齢者からささやかな楽しみをじわりじわりと奪っていく、とてもゆゆしきことだと思います。
２４日（金曜日）
『かごしま病院ナビ』という地元雑誌社（斯文堂）が出版した本が郵送されてきました。定価600円にしては上質の紙で広告が少なく写真が豊富です。県内の33の病院医院、歯科医院が載っています。パラパラとめくって主に33人の院長の顔を見ました。その中で研修医のとき以来会っていないお二人の先生の顔写真がありましたが、その変貌にビックリしました。そして立派なビジョンを掲げてそれぞれの専門領域、地域で活躍されていることがわかりました。
TJカゴシマ（斯文堂）
２３日（木曜日）
改めてOsiriXというフリーソフトはすごいと思いました。急に強い腰痛を訴え始めた入院患者さんの腰椎のレントゲン写真を撮影しましたが、さっぱりわかりません。これは単純レントゲン写真の限界なのではないかと門外漢の私は思っています。MRIがいいと考えますが、当院にはないので単純CTを撮ることになりました。それをOsiriXの３D解析でぐるぐる回して病変をみつけようという作戦です。これはきょうの病棟回診中の臨床放射線技師の内田君の提案です。
回診後CTを撮影しすぐにOsiriXで腰椎がずれているところがはっきりとわかりました。説得力があってすごいの一言です。フリーソフトなのにここまで解析できるのが驚嘆です。OsiriXにはもっともっと便利な機能がありそうですが、とても使いこなせていないのが現状です。
OsiriXによる３D その１
OsiriXによる３D その２
２２日（水曜日）
今週は院長室の本棚から古い医学雑誌を捨てています。2004年まで発行されたものをすべて捨てることにしました。雑誌の種類が多いこともあって結構本棚がすっきりしてきました。まだまだ捨てるものがあります。捨てることに関して少し抵抗がありましたが、医学分野は進歩が早いので５年も経てば知識としては役に立たないだろうと勝手な理由をたてましたが、一概にそうでないことはわかります。しかし、すべてを保管するスペースがありません。そうは思ってもやはり本を開くと、まだ使えそうとか面白そうと思うのは必至なので発行年だけを見てバサッと捨てました。
追記：息子の耳鼻科検診結果が小学校からきました。判定は「耳垢栓塞」。対応は「すぐに耳鼻科専門医を受診してください。」です。受診報告書を提出するために耳鼻咽喉科を受診させないといけなくなりました。
２１日（火曜日）
小学生の息子が耳掃除をめずらしく要求したのでよろこんで耳垢を採ることにしました。以前、ごま程の大きさの耳垢が採れたことがありましたが、今夜は見たこともない程大きな耳垢が採れました。思わず「何だこれは！！！！」と叫んでしまいました。ごまどころか朝顔の種を踏みつぶしたような耳垢でした。耳かきの先よりもはるかに大きいです。しかも硬い。黒い部分は血の塊ではないかと思わず、においを嗅いでみました。どうやら血ではなくて単なる汚れのようです。「痛くないか。耳がよく聞こえるようになったのではないか。」としつこく息子に尋ねましたが、痛くもないし、よく耳が聞こえるようになったわけでもありませんでした。それにしても大きくて硬い耳垢だこと！
２０日（月曜日）
きょうもB型インフルエンザの患者さんが１人いました。先週はA型インフルエンザもB型インフルエンザも発生しました。初夏のように暑い日中となりインフルエンザはないと思っていましたが、この考えはそろそろ捨てないといけないようです。パンデミックが心配されている新型インフルエンザは熱帯や亜熱帯で発生しているし、寒い季節とは無縁です。通常インフルエンザも夏に沖縄や奄美大島で発生しましたから。
さて、きょうは大腿骨頸部骨折の患者さんが入院しました。内科に骨折の患者さんが入院してどうするの。そんな声が聞こえてきそうですが、手術する予定がないので当院に入院して自然と骨がくっつくのを待ちます。少しでも動くと痛いので患者さんはじっとしていますが、あまり同じ姿勢（体位）を保たせると褥瘡（床ずれ）をつくってしまいます。内科に入院しても牽引療法は必要なので何とか牽引できないかと思っておりましたら病棟の看護師さんが自らのアイデアでとりあえず牽引してくれました。もちろん整形外科の先生に牽引力の大きさの指示をもらっています。これからもこのようなケースもあろうと思えるので牽引セット一式を購入しようと業者とかけあっていると、またも気の利いた看護師さんがいて知り合いのところから古くなった牽引セットを譲り受ける約束をしてくれてほんと助かりました。
１７日（金曜日）
朝と夕方、一人ずつ患者さんが亡くなりました。それぞれに私にとって思いのある方々です。
朝の方はまだ60才台の人でB型肝炎のフォロー中でしたが、３月になって急に激やせして浸潤型肝臓ガンがみつかりました。１月にエコーしたときは異常なかったのです。いわゆる腫瘍をつくるガンではないので早期発見できませんでした。すぐに肝臓専門病院に紹介しましたが、肝臓全体にガン細胞が浸潤していました。
もう一人は90才台の人で長く在宅で診ていましたが、ここ１、２年は独居生活が困難で施設入所と当院入院をくりかえしました。当院で亡くなられましたが、亡くなる１時間前は息子さんと話をし、背中に軟膏を塗ってもらいました。それから急に呼吸困難が起こり、みるみる状態が悪くなりました。私は肺梗塞を起こしたんだろうと思いました。安心して帰った息子さんにもう一度来てもらい、最期の別れとなりました。
一日に二人の患者さんの死を受け入れなければならず、主治医として辛いものでした。
１６日（木曜日）
病棟回診をやりながら「もう在宅（自宅）に帰ってもいいのに」と思える患者さんが数人いましたが、実際は本人や家族の不安が大きくて在宅に帰れないのです。ならばどこか施設に入れなければと思ってもそう簡単に見つからないのです。じつに困ったことだと思います。この間の在宅医学会で発表した『新しい在宅』がまだまだ必要である。すぐに必要であると思った次第です。
１５日（水曜日）
朝夕の寒さがなくなってきたので数日前から自宅庭の草取りをぼちぼち始めました。今朝の日の出時刻が５時５５分でしたが、今朝は６時から３０分間ひんやりとした空気の中で草をとり、それをゴミ袋につめる作業はそれなりに気持ちがいいものです。何よりも芝生から草が少なくなっていくのがうれしいです。まだまだ草はいっぱいありますが、これから新しく増えていくでしょう。自身の健康作りのためにも早朝の草取りを続けたいと思います。
１４日（火曜日）
「明輝会ホームページ」内の「各種介護サービス」の「グループホーム」に「認知症グループホームでは」という説明文が書かれていますが、この文章があまりによいので初めて読んだとき感動すら覚えました。とくに、『認知症の方に対しては、過去に体験したことがある役割の機会を得ることで潜在的な力に働きかけます。こうして、高齢者の失われかけた能力を再び引き出し、「生活様式を再構築する」ことが 可能になります。』というくだりは本当に明輝会の職員が書いたのかと疑いたくなるほどよいです。
１３日（月曜日）
ある製薬メーカーの研修会にコメンテーターとして参加してきました。MRさんの薬の説明の仕方やその内容について医師の立場でコメントしました。３人のMRさんがそれぞれ医師に対して薬の情報を提供し、医師がその薬を使うようにもっていくテクニックを研く研修です。これまで講師としてスライドを使ってMRさんに対して勉強会をしたことは何回もありますが、きょうのように面談方式で採点表をつけながら進行していくのは初めてです。今夜使われた資料にはまだ公表されていない情報もあって私にとっても勉強になりました。
１１日（土曜日）
私は抗生物質と循環器（心臓）の薬だけはジェネリック医薬品を使用しません。
きのうもその根拠となることが起こりました。調剤薬局で私の処方した高血圧の薬がジェネリック医薬品に変わっていました。変わって数か月経ち、血圧コントロールが不安定になっていました。患者さんも気分が悪くなるときがあったようで昔飲んでいた非ジェネリック医薬品を飲んだところすぐに気分不良が消え体調がよくなりました。そのことを私に話してジェネリック医薬品を止めることになりました。
以前は、気管支喘息の貼り薬が薬局の勧めでジェネリック医薬品に変わったところとたんに気管支喘息発作が起こるようになりました。このときは私にジェネッリック医薬品に変えたという情報が入っておらず、しばらく原因がわかりませんでしたが、貼り薬が私の指示したものと違っていたので気づきました。元の非ジェネリック医薬品に戻したら気管支喘息発作が起こらなくなりました。このことは薬の成分は同じでも皮膚から体内へ有効成分が吸収される率が大きく違うことが原因であるという論文がちゃんとあります。
このようにジェネリック医薬品は主成分は同じでもそれを体に取り込ませる仕組みに問題があったり、成分のデリバリーや安定化、排泄に問題があることがあります。問題がないことが多いでしょうが、そのデータはないし、保証もありません。しかも、古い薬です。
ジェネリック医薬品のCMをしている有名人や政治家は副作用が少なく多様な有効作用を持つ薬を飲んでいるはずです。欧米では貧困層が特許の切れた古い成分の薬を飲んでいます。そしてなりよりも尊い命を月数百円のために縮めることを良しとされている今の風潮に憤りを感じます。
ジェネリック医薬品に対する多くの医師の考えは次のようなものです。
→日臨内 ニュース 「論壇」平成20年8月号
「ジェネリック医薬品について」
テレビで「新薬と同じ成分・同じ効き目で約半額のジェネリック医薬品」と盛んにコマーシャルが流れるようになって、果たして本当にそうであろうかという疑問が出されている。平成17年12月よりこの問題に取り組んでいる神奈川県内科医学会の見解を、日本臨床内科医会では支持している。
福井大学附属病院政田幹夫薬剤部長は、「①品質試験などで、後発品に不純物、未知物質が含まれている事実があること、②ジェネリック医薬品のなかで、生体内に投与された薬物の血中濃度を経時的に表したグラフの曲線と時間軸によって囲まれた部分の面積を表す血中濃度時間曲線下面積（ＡＵＣ）がメーカーにより大きな違いがあること、などから薬学会、医療薬学会では、後発品の品質に疑問を投げかけている演題が多数あること」を指摘している。
北里大学平山武司らは「ＨＭＧ―ＣｏＡ還元酵素阻害薬のプラバスタチンナトリウム後発医薬品の品質に関する研究」のなかで、「後発医薬品のなかには、先発医薬品と比較し品質に差異のある製品が含まれている可能性があることが明らかとなった」とし、「後発医薬品各銘柄の添付文書に記載されている薬物動態パラメーターの値を比較すると、最高血漿中濃度で３倍、ＡＵＣは４倍もの差が認められており、不純物質合計量の検討では、後発医薬品１３銘柄の内、７銘柄において先発医薬品よりも高い値の不純物が検出され、各銘柄における不純物は絶対量としては少ないため、主薬の含量による有効性の観点からは臨床上問題ないものと思われるが、不純物の安全性の観点から考察すると先発医薬品より高い不純物が検出されたものについては、先発医薬品と同等の安全性が担保できているかどうかは問題である」と述べている。
東大大学院薬学系研究科 松木 則夫教授も「『後発品は先発品と中身が同じ』という宣伝は正しくない、主成分が同じでも、剤形や賦形剤、コーティングの違いで医薬品の効き目は大きく変わる（2006年10月28日：日本醫亊新報）」と述べている。
以上のように、後発医薬品は先発医薬品と同一医薬品ではないにもかかわらず、承認申請時に先発医薬品に求められている各種毒性試験が後発医薬品では必要とされていないことも問題であろう。
そもそもジェネリック医薬品の販売促進が図られたのは、医療費の２割を占める薬剤費を抑えるためである。日本の薬剤費は年間約７兆円で、割安な後発品医薬品を欧米並みに切り替えれば、国民医療費（薬剤費）を年１兆2600億円削減できると試算しているからである。
日臨内は、総医療費を真の意味で適正活用するためのジェネリック医薬品使用を否定するものではない。加えて、先発医薬品メーカーには「保障された一定期間を経過した後には、薬価を大幅に減額する」ことの検討を要望したい。
しかし、『ジェネリック医薬品』問題は、殆どの国民がテレビコマーシャルの影響もあり「後発医薬品は先発医薬品と全く同じで薬価が安い薬」と誤って理解していることが問題であり、後発医薬品については、品質、安定供給、情報提供の３点で先発医薬品と違いがあることを明確にすべきである。特に本年４月からは処方箋の「後発医薬品に変更不可」欄に捺印をしなければ、後発医薬品に変更する事ができるようになった。すでに述べたように数多くの後発医薬品にはバラツキがあり、どの製品が良質であるかを知る術がない今、医療費削減のためのみに使用促進することは問題である。前述の政田教授も「使用促進には科学的検証による問題点克服と正しい認識が必須である」と言われている。そのためには第三者機関を設立し、相違点を明確にして情報公開するなど、一刻も早く安心して後発医薬品が使用できる環境整備が必要である。
１０日（金曜日）
きょう訪問診療をした患者さんのなかにスキルフォトスタンドに夢中な人がいました。小さなビーズを格子に並べて一枚の絵を表現するのですが、とても器用でないとできそうにありません。横に見本を置いてビーズを選んでいくのかと思っていたら、円や三角、いろんな記号で識別された色のビーズを指定された格子の中に配置していく設計図がありました。前も別の患者さんが同じような作品を作っていましたが、どうやら明輝会のどこかのデイサービスで実践しているようです。ほんとに脳の活性化に役立つワークだと思います。
９日（木曜日）
外来診療が12時半ちょっと過ぎに済んで、MRさん（大手薬品メーカーの人）３人と面会しました。それぞれのメーカーのセールスポイントを聞き、勉強をしました。３人との話が終わった時間は１時半目前でした。つい、知識として楽しい内容に時の経つのも忘れてしまいました。
２時から病棟回診をしましたが、今ベッドが３床空いていて、かつ重症患者さんがいないこともあり、いつもよりも10分早く２時半過ぎに終わりました。午後は訪問診療、外来診療、書類作成がゆっくりできました。
久しぶりに早く帰宅し、飲みたいと思っていた焼酎「はちまん」を開けました。この焼酎は、この間、天文館のある寿司屋の亭主が飲ませてくれて焼酎で、黒糖焼酎のように甘くて香りがいいです。南九州市川辺町の高良酒造の焼酎ですが、名前も気に入ったし、味も期待以上でサイコー！ じつは、高良酒造には「はちまん」の無濾過焼酎である「ろかせず」というこれはこれはうまい焼酎があるらしい。ちなみに、私の出身小学校名は八幡（やはた）です。
８日（水曜日）
波風のないふつうな日でした。午前中の外来がすんだらレセプト注釈作成と入院証明書などを何枚か書いて帰宅しました。自宅の郵便受けに社会保険庁から「共済組合等加入記録の確認のお知らせ」が来ていました。すわ、「ねんきん特別便」かと思いきや、そうではありませんでした。20数年前の記録が正しいかどうかを必ず回答するようにと書いてあります。私の歳では何とか思い出せますが、40、50年前のことを訊かれても正確に思い出せないだろうなあと思います。社会保険庁にはいろいろと不満がありますが、すみやかに返信して協力しました。
７日（火曜日）
最近実に仕事環境が快適なんです。クリニックに居ないとできない仕事、居なくてもできる仕事、居ない方がはかどる仕事といろいろありますが、私は自宅に居ながら、従来クリニックに居ないとできなかった仕事をできるようにしました。つまり、自宅でクリニックのパソコンを遠隔操作し書類作成に必要な情報を見ることができるようにしました。これは画期的なことです。このような仕事スタイルを導入してから一気にストレスがなくなりました。遅くまでクリニックに残ったり、休日返上で仕事をしなくても、自宅でマイペースにリラックスして、あるいは子供とくつろぎながら仕事ができます。問題はインターネット回線を使って仕事をするというリスクですが、一応VPNを使って、２重、３重の認証をかけています。そして用が済んだらすぐに回線を切断して侵入経路を閉じるようにしています。
６日（月曜日）
一気に最高気温が20℃に達しました。最近、訪問診療時の私の服が少し軽装になっています。写真のような薄いウィンドブレーカーを着て、きょうも訪問診療に出かけましたが、８件のうち２件でウィンドブレーカーの色に賛辞をいただきました。診察中もずっとほめつづけてくれるおばあちゃんがいて、何度もウィンドブレーカーを触らせてあげました。とてもよろこんでくれて一日楽しい訪問診療でした。
３日（金曜日）
最近、不明熱の患者さんが多いなあという印象を持ちます。多いといっても数人程度ですが、きょうも１か月前から38℃を超える熱がずっと続いていますという主訴で来院しました。不明熱の定義は38.3℃以上の熱が３週間以上続くものとされていますが、患者さんにとっては37℃台であっても、１週間でも続くと心配になって来院されます。そして、１回の診察と簡単な検査をおこなっただけで発熱の原因は何かと質問し、治療を求められます。診断できればいいのですが、なかなか難しい場合が多いのが現実です。発熱がすべて感染症であるわけでなく、腫瘍、膠原病、薬、いろんなことを考えなければいけません。このあたりが、一般のみなさんと医師との間のギャップで長引くと不信感になっていきます。
きょうの患者さんもやはり診断が難しそうなケースでしたが、帰り際に病気は何ですかと言っていました。医学が発達して何でも病気がわかり、病気が治るという風潮がありますが、現実は医学の発達でさらにわからないことが増えたり、治る病気と治りにくい病気がはっきりとしてきたことです。結局、不明熱を診断治療するには、時間をかけてゆっくりと問診したり、検査計画をたてることが大切で、入院がベストだと思います。
２日（木曜日）
この間あった鹿児島市医師会上町支部会で同会員の松岡医院院長の松岡先生が飼育していたヘラクレスオオカブトを譲ってくれると約束してくださいましたが、早速でっかいヘラクレスオオカブトが１匹届けられました。その大きさにはびっくりです。角先からお尻まで10数cmありました。下の写真はピントが合っていないので残念ですが、ヘラクレスを持っている息子の手が動いてなかなかよい写真が撮れませんでした。木切れを強くつかんでいますが、それを離すことは無理でした。このヘラクレスオオカブトの値段はいかほどだろうとインターネットで調べてみると１万6000円ぐらいが相場でした。松岡先生は以前からカブトムシを自宅で何十匹も育て増やしているのです。
夜、家族で和田屋のラーメンを食べに行きました。なんと隣のテーブルで松岡先生ファミリーがラーメンを食べていました。どうもありがとうございますと挨拶。なんて奇遇なこと。
１日(水曜日）今年の新人はたったの４人でありました。とても寂しい気がしましたが、そんなものなのかもしれません。これまでが拡大路線一筋だったのでもう少し多かったのでしょう。それぞれの新人が一人前になるには２、３年かかりますが、じっくり成長を見守りたいと思います。入社式の写真が手に入らなかったので掲載できませんが、理事長以下幹部が参加してそれぞれお祝いの言葉と期待の言葉をかけて式は無事に終わりました。